[금융감독원] 실손보험(실비보험) 앞으로 보상 받기 어려워진다.

안녕하세요, 미식사자입니다. 오늘 제가 가져온 이야기는 금융감독원에서 실손보험 보상에 대한 새로운 개정안을 발표했는데, 보험금 지급기준을 강화시켜 앞으로 보험금을 받기가 어려워진다는 내용이 있어 자세히 설명해드리도록 하겠습니다.

 

 

 

대한민국 사람이라면 실비보험(실손의료비 보험료)을 하나씩은 가지고 계실 겁니다. 병·의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비·약제비를 보상해주는 보험이기 때문에, 평소 크고 작은 원인으로 병원을 방문했던 내역을 토대로 보험금을 돌려받을 수 있는 가장 접근성이 좋은 보험 종류입니다.

 

이렇게 우리의 생활 속에 밀접하게 연관되어있는 실비보험에 대해서 지급 기준을 강화시켜 보험금 지급이 어렵게 된다는 금융감독원의 새로운 개정안이 발표되었습니다.

 

지금부터 어떤 개정 내용들이 있는지 하나씩 살펴보도록 하겠습니다.

 

실손보험 비급여 보상제한

 

[개정 내용에 대한 개요]

금융위원회에서 2022년 1월 19일에 기획재정부, 금융감독원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 '지속 가능한 실손보험을 위한 정책협의체'라는 이름으로 회의를 개최하게 됩니다.

 

저출산·고령화 가속으로 인한 국민 의료비 부담이 심화되는 상황이 이어지고 있어 건강보험을 보완하는 실손보험의 기능이 위축될 경우 국민의 의료격차 확대가 우려되기 때문에 실손보험의 역할을 정립하고 지속가능성을 확보하기 위한 '정책협의체'를 시작하게 되었다고 합니다.

 

 

[주요 논의 내용]

1. < 실손보험의 현안과 과제>
   ◆현재 실손보험은 손해율 급증(130% 초과)으로 인해 지속 가능성에 대한 우려가 있음을 포착하였다.
   - 보험료 증가로 보험가입자의 부담을 가중시키는 한편, 실손보험판매를 중단하는 보험회사도 계속 나타나고 있습니다.
   
   - 이러한 상황의 구조적 요인으로서 보험회사의 과거 잘못된 상품 설계와 의료기관·환자의 과잉진료·의료쇼핑, 비급여 관리체계 미흡 등이 복합적으로 작용하고 있습니다.
   ※예시 : 과거 실손상품의 경우 자기 부담률을 0%로 설계하여 과잉진료 유발 등 설계 미흡.
   
   ◆또한 오프라인 방식의 복잡한 청구절차 등으로 인해 가입자들이 보험금 청구를 포기하는 사례들도 발생하고 있다.
   - 소비자가 의료기관으로부터 직접 종이서류를 발급받아 보험사에 제출
   ※ 실손보험 미청구 이유 : 적은 진료 금액(51.5%), 병원 방문시간 부족(46.6%), 증빙서류 보내기가 귀찮아서(23.5%)
   
   ◆실손보험이 급여 본인부담금을 보장함에 따라 건강보험 재정 악화가 초래된다는 비판이 제기되고 있음.
   - 본인부담 상한제 상환금을 실손보험에서 지급하지 않는 것에 따른 국민들의 불편도 지적되고 있다.
   
   → 보험연구원들은 상기 사항들을 바탕으로 향후 검토해야 할 정책과제의 방향성을 제안.
   ① 과잉진료 방지를 위한 비급여 관리 강화.
   * 독일·호주 등은 비급여 의료서비스에 대한 의료수가 적용, 보험회사-의료기관 간 의료수가 조정 등의 비급여 관리체계 구축.
   ② 가입자의 보험료 부담 형평성을 제고하기 위한 상품체계 개편.
   ③ 가입자들이 청구 불편으로 지급받지 못하는 보험금을 지급받을 수 있도록 실손 청구 전산화 추진.
   * 보험가입자 요청에 따라 의료기관이 보험회사로 증빙서류를 전자적으로 전송
   ④ 의료보장 공백이 발생하지 않는 범위 내에서 바람직한 공·사보험의 역할 재정립 노력.
   * 건보재정 건전성 확보를 위한 공·사보험 간 인센티브 구조 동조화, 본인부담 상한제 관련 소비자 불편 해소.
   ⑤ 향후 보험금 누수 방지를 위한 보험사기 사전예방 강화 등을 구체적으로 검토 예정.
   
   
2. < 4세대 실손보험으로의 전환계획>
   ◆손해율이 지속 증가하는 기존 상품의 구조를 개선하고 일부 가입자의 도덕적 해이를 방지하기 위해서 지난 '21년 7월'에 출시한 4세대 실손보험으로의 전환을 적극 유도할 필요가 있다.
   * 자기 부담률 상향(급여 20%, 비급여 30%), 의료이용량에 따른 보험료 할인·할증 적용 등
   
   ◆보험업계에서는 계약전환 활성화를 위한 다양한 노력을 추진해 나갈 계획이다.
   ①2022년 1월 01일부터 06월 30일 기간 중 4세대 실손보험으로 계약 전환하는 가입자(동일 회사 내 전환에 한함)에 대해 보험료 할인(1년간 50%) 제공.
   ②온라인 전환 시스템을 구축하고, 온라인 상품의 저렴한 보험료 혜택도 제공
   ③계약전환 유불리 등에 대한 가입자 안내 강화
   
   ◆금융당국도 보험회사들이 4세대로의 전환을 적극 추진하도록 전환 현황을 점검하고, 그 실적을 경영실태평가(RAAS)에 반영할 예정.
   
   

[향후 계획]

◆금융당국은 1월 말부터 보험업계, 유관기관과의 실무협의체를 구성하여 구체적인 제도개선 과제를 발굴·논의할 계획이다.

< 실무협의체 논의과제 (※ 추후 논의과정에서 변동 가능) > 1. 실손보험 지속가능성 확보를 위한 상품구조 개선 방안 2. 비급여 관리방안 마련 및 관계부처 협의 3. 실손청구 간소화, 본인부담상한제 개선 등 소비자 불편 해소 방안 4. 보험금 누수방지를 위한 보험사기 사전예방 강화 방안

 

- 금융위는 실무협의체 논의 내용을 바탕으로 관계부처와 지속 협의해 나감으로써, 국민의 의료비와 보험료 부담을 낮출 수 있는 방안을 검토해 나가겠다.

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위 내용은 금융위원회에서 발표한 개정안 전체를 토대로 내용을 정리해서 전해드린 내용입니다.

 

발표한 내용만 가지고 본다면 국민들의 불편을 개선해주고, 보다 많은 보험가입자들이 보험금을 받을 수 있도록 적극 지원하겠다는 표현들이지만, 실질적으로 국민들이 얻게 되는 부담은 더욱 커지게 되었습니다.

 

 

[실손보험 보상을 제한하려는 이유]

실손 보험표는 각 보험사들의 적자를 이유로 올 해만 14.2%가 인상되는 등 매년 두 자릿수 인상 폭을 기록하고 있습니다.

 

국민 10명 중 6.5명이 가입하여 가입자가 3,900만 명에 달해 국민보험이라고 불리는 실손보험은 비급여 항목에 대한 세부 기준 사항이 없습니다. 때문에 병원들이 실손보험 비급여 항목에 해당하는 의료비를 공시하도록 한 것이 전부인 상태입니다.

 

현재 소수의 실손보험 가입자가 과잉 진료를 통해 상당액의 보험금을 받게 되면, 이에 따른 손실액을 나머지 다수의 가입자들이 메꾸고 있는 실정입니다.

 

 

[실손보험 보상받기 힘들어지는 항목]

가장 큰 원인으로 손꼽히는 부분은 비급여 과잉의료 항목의 보험금 지급기준을 정비하겠다는 발표 때문입니다.

 

현재 논의하고 있는 주요 비급여 항목으로는 백내장 수술, 갑상선 고주파 절제술, 도수치료가 해당됩니다. 이 3가지 항목들은 과잉 진료가 빈번해 실손보험금 누수의 주범으로 손꼽히고 있습니다.

 

또한 그 외에도 하이푸(고강도 집속 초음파), 맘모톰, 비밸브재건술(코), 양악수술·오다리·탈모, 비급여 약제, 재판매가 가능한 치료재료(피부보호제) 등이 포함된 총 9가지의 비급여 항목에 대한 새로운 기준을 마련하고 있다고 합니다.

 

 

[주요 항목 별 바뀌는 보상 절차]

1. 백내장 수술
   - 백내장은 교정 목적의 수술일 경우 보험금을 지급하지 않는 것을 원칙으로 정해져 있습니다. 청구할 때 수정체 혼탁 여부를 확인하는 현미경 검사를 의무화하는 것으로 변경되었습니다.
   
   
2. 갑상선 고주파 절제술
   - 갑상선 수술을 받은 고객이 실손보험금 청구 시, 보험사가 의료기관에 과잉 진료 여부를 묻는 자문을 거쳐 꼭 필요한 수술인지 확인하도록 변경되었습니다.
   
   
3. 도수치료
   - 도수치료에 대한 보험금은 기본적으로 지급하되, 일정 횟수 이상 받거나 정형외과가 아닌 곳에서 받을 경우, 반드시 도수치료가 회복을 위해 꼭 필요하다는 의사 소견서를 받아 보험회사에 제출하도록 변경되었습니다.

 

[실손보험 보상 제한 시 문제점]

비급여 항목의 지급 기준이 강화되면 실질적으로 실손보험금 청구가 더 어려워질 것이라고 우려하고 있습니다.

 

백내장에 경우 나이가 들어가면서 걸리는 사람 수가 매우 많은 질병이고, 어떤 수술을 할 것인지 본인의 판단하라며 보험사와 금융위원회의 판단을 받고 치료해야 하는 상황이 발생할 수 있습니다.

 

또한 이미 기존에 실손보험을 판매할 때 청구가 가능하다고 홍보하며 판매를 해놓고, 이제 와서 규제를 바꾼다면 보험을 든 의미가 없어진다는 등 많은 사람들의 불만이 호소되고 있습니다.

 

일반인이 병원에 방문해서 치료를 받는 데에 있어 과잉 진료인 것인지를 판단하는 것 자체가 어려운 치료들도 많기 때문에 병원 측의 말만 믿고 치료나 수술을 했다가 큰 낭패를 볼 수 있는 상황까지도 나타날 수 있습니다.

 

결국 의사 말만 믿고 치료를 받게 될 시 과잉 진료로 밝혀지는 순간 보험금 지급이 거절되고, 온전히 치료비 전액을 환자가 감당해야 하는 상황이 올 수 있어, 환자의 입장에서 치료를 선택하는 것에 대해서 더욱 부담을 느낄 수 있게 되었다고 볼 수 있습니다.

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물론 비급여 항목들의 지급 기준이 강화된다고 해서 정당하게 청구했을 시 보험금 지급이 안 되는 것은 아닙니다. 하지만 보험금 지급이 이전보다 오래 걸리게 될 수 있고, 추가 서류를 떼야하는 등 환자가 더 불편해질 수 있다는 것입니다.

 

금융위원회에서 발표한 불편을 감소하고, 보다 많은 사람이 보험금을 합당하게 지급받을 수 있도록 하겠다는 말과 매우 상반되는 결과물 때문에 많은 사람들이 불만을 느낄 수밖에 없는 상황인 것 같습니다.

 

 

일부 악의적인 방식으로 부당하게 보험금을 받는 사람들로 하여금 대다수의 일반인들이 피해 보게 되는 상황에 놓인 것이 마음이 아픈 소식이었던 것 같습니다.

 

지속적인 분석과 논의를 통해 금융감독원은 3월 말까지 강화될 기준들을 확립하고, 빠르면 4월부터 적용하겠다고 발표했으니 이 글을 통해서 개정안에 대한 내용들을 숙지하시고 해당되는 보험금을 청구하실 때 손해 보는 일 없으시길 바라면서 제가 준비한 이야기는 여기서 마치도록 하겠습니다.

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다음에도 새로운 알찬 정보를 가지고 돌아오겠습니다.

지금까지 미식사자였습니다. 감사합니다.